M6P

Programa MIECHV–Edad del(a) bebé: 3 meses

Padre/madre que aparece en la lista

Para la madre/padre inscrita/o antes del nacimiento del bebé

Nombre del(a) visitante domiciliario:

Programa de visitas domiciliarias:	Early Head Start	Healthy Families Oregon

N.º de identificación del padre/madre:

Nombre del padre/madre que aparece en la lista:

Fecha de recopilación de datos: / /20

1.	¿Recibió una visita posparto con un proveedor de atención médica en las 8 semanas después de la fecha de parto?

Sí

No

2. En los últimos 6 meses, ¿hubo algún día en que no tuviera cobertura de un seguro de salud?

Sí	No