M6C

Programa MIECHV, 3 meses posteriores a la inscripción

Padre/madre que aparece en la lista

Para la madre/madre inscrita con el niño/a*

*Si el niño/a tenía 30 días o menos en el momento de la inscripción*

Nombre del visitante domiciliario/a:

Programa de visitas domiciliarias: Early Head Start	Healthy Families Oregon

N.º de identificación del padre/madre:

Nombre del padre/madre que aparece en la lista:

Fecha de recopilación de datos: / /20

1.	¿Recibió una visita posparto con un proveedor de atención médica en las 8 semanas después de la fecha de parto?

Sí	No