M5

Herramienta de inscripción para niños/niñas del programa MIECHV

Padre/Madre que aparece en la lista

Para completar dentro de los 90 días de inscripción (para aquellos que no fueron inscritos antes del nacimiento) O dentro de los 90 días después del nacimiento del(a) bebé (para aquellos que fueron inscritos antes del nacimiento)

Nombre del(a) visitante domiciliario/a:

Programa de visitas domiciliarias:	Early Head Start	Healthy Families Oregon

N.º de identificación del padre/madre:

Nombre del padre/madre que aparece en la lista:

Para cumplir con la medida, a todos los clientes se les debe realizar una detección sistemática con un cuestionario de salud del paciente-9, (Patient Health Questionnaire-9, PHQ-9) dentro de los 90 días de inscripción o de los 90 días después del nacimiento del(a) bebé, independientemente de si actualmente reciben servicios por depresión o si los recibieron anteriormente.

Parte A: detección sistemática de depresión

1.	¿Ya se completó el PHQ-9?

Sí, ya se completó → Fecha en la que se completó la herramienta: / /20 → Ir a la

pregunta 1a.

1a. Si la respuesta es Sí, ¿cuál es el resultado del PHQ-9?:

Puntuación de 10 o más → Ir a la parte B: referencia por depresión.

Puntuación de 9 o menos

No, no se completó → Complete la detección sistemática en una próxima visita, antes de que cierre

el período de 90 días. Luego, complete otro formulario M5 y actualícelo en THEO.

Para cumplir con la medida, el cliente debe recibir una referencia Y al menos un Servicio si el cliente tiene una puntuación de 10 o más en el PHQ-9 durante una detección sistemática del programa de visitas domiciliarias maternales, para bebés y durante la primera infancia (Maternal, Infant, and Early Childhood Home Visiting, MIECHV) y actualmente no recibe servicios por depresión. Parte B: referencia por depresión

2.	Si la puntuación es de 10 o más, ¿realizó una referencia? *Vea ejemplos a continuación

Sí → Complete el formulario de seguimientos y rastreo de derivaciones M2B-MIECHV.

No, el cliente actualmente recibe servicios (Los clientes que actualmente reciben servicios por depresión no necesitan ser derivados).

No, otro motivo → A los clientes que obtienen una detección sistemática positiva se les debe ofrecer y deben comenzar/recibir al menos 1 servicio de referencia. Continúe con un seguimiento del cliente en próximas visitas para rastrear la referencia y realizar el seguimiento en el formulario de seguimientos y rastreo de derivaciones M2B-MIECHV.

*Los servicios de referencia recomendados incluyen los siguientes:	Referencia interna para el mismo personal o para otro personal capacitado en intervención de madres/padres y bebés Proveedor de salud mental con licencia o con licencia elegible (asesor de salud mental con licencia [LMHC], trabajador social clínico con licencia [LCSW] o terapeuta de familia y matrimonio con licencia [LMFT]) Terapia con medicamentos proporcionada por un proveedor de atención primaria, un psiquiatra o un proveedor de salud para mujeres