M3

HERRAMIENTA DE INSCRIPCIÓN EN EL PROGRAMA MIECHV

Padre/madre que aparece en la lista

Debe completarse en un plazo de 6 meses a partir de la inscripción del padre

Nombre del(a) visitante domiciliario/a:

Programa de visitas domiciliarias: Early Head Start	Healthy Families Oregon

N.º de identificación del padre/madre:

Nombre del padre/madre que aparece en la lista:

Parte A: detección sistemática de violencia de pareja (IPV)

La violencia de pareja (intimate partner violence, IPV) se refiere a la violencia física, la violencia sexual, el acoso y la agresión psicológica (incluidos los actos coercitivos) por parte de una pareja actual o anterior. Para cumplir con la medición, todos los clientes deben ser examinados para detectar IPV dentro de los 6 meses posteriores a la inscripción, independientemente de la situación de la relación o si se ha identificado IPV previamente.

1.	¿Se completó una herramienta aprobada de detección de IPV (WAST, OAS, HITS, RAT)?

Sí, ya se completó → Fecha en la que se completó la herramienta: / /20 → Ir a la pregunta 1a.

1a. Si respondió “Sí”, ¿el resultado indicó riesgo de IPV?:

La persona sí resultó en riesgo

La persona no resultó en riesgo

1b. ¿Qué herramienta utilizó? WAST OAS HITS RAT

No, no se completó → Complete la detección sistemática de IPV en una próxima visita, antes de que el cliente alcance los 6 meses después de la inscripción. Luego, complete otro formulario M3 y actualícelo en THEO.

Parte B: referencia por IPV

Para personas clientas que resultan con riesgo de violencia de pareja (IPV): Proporcione información de referencia sobre IPV por lo menos una vez, de preferencia antes de que la persona cuidadora cumpla seis meses de inscripción.	Para personas clientas que no resultan con riesgo de violencia de pareja (IPV): Proporcione información de referencia sobre IPV por lo menos una vez, de preferencia antes de que la persona cuidadora cumpla seis meses de inscripción. La política de referencia universal de MIECHV de Oregón exige que todas las personas clientas reciban información sobre servicios de IPV. El enfoque está en la entrega de la información, no en si la persona recibió servicios, ya que puede no estar lista o no poder acceder a un servicio de referencia de forma segura, o puede no poder responder con precisión a las preguntas del tamizaje.

*La información de referencia puede incluir la siguiente:	Programa de defensa contra la violencia doméstica, refugio, o líneas directas	Tarjetas “Padres Conectados, Hijos Conectados”	Opciones de vivienda o servicios de refugio de emergencia	Defensa y asistencia jurídicas	Ayuda en casos de crisis	Grupos de apoyo	Servicios de asesoría para abordar necesidades relacionadas, como la depresión o el consumo de sustancias

2. ¿Proporcionó información de referencia?
*Vea ejemplos en el recuadro

Sí → Fecha en que se entregó la información de referencia: / / 20

No → Proporcione la información de referencia en una visita futura, luego complete otro formulario M3 y actualice la información en THEO.