M20

Programa MIECHV–Edad del(a) bebé: 30 meses

Niño/a que aparece en la lista

Nombre del(a) visitante domiciliario/a:

Programa de visitas domiciliarias:	Early Head Start	Healthy Families Oregon

N.º de identificación del(a) niño/a:

Nombre del(a) niño/a que aparece en la lista:

Nombre del(a) padre/madre que aparece en la lista:

Fecha de recopilación de datos: / /20

1.	En los últimos 6 meses, ¿usted (padre) ha llevado a su hijo (índice) al departamento de emergencias por una lesión?

Sí (en caso afirmativo, anote la fecha)	No

NOTA: No se deben anotar las visitas a la sala de emergencias por enfermedad

Fecha: / / (mes/día/año)

Fecha: / / (mes/día/año)

Fecha: / / (mes/día/año)

¿Ha acudido su niño/a a las siguientes visitas de control?

24 meses:	Sí	No

3.	Durante una semana típica, ¿cuántos días usted (o un familiar) lee, cuenta cuentos o canta canciones a su niño/a?

0–Nunca 1 2 3 4 5 6 7–Todos los días