M17

Programa MIECHV–Edad del(a) bebé: 24 meses

Niño/a que aparece en la lista

Nombre del(a) visitante domiciliario:

Programa de visitas domiciliarias:	Early Head Start	Healthy Families Oregon

N.º de identificación del(a) niño/a:

Nombre del(a) niño/a que aparece en la lista:

Nombre del(a) padre/madre que aparece en la lista:

Fecha de recopilación de datos: / /20

1.	En los últimos 6 meses, ¿usted (padre) ha llevado a su hijo (índice) al departamento de emergencias por una lesión?

Sí (en caso afirmativo, anote la fecha)	No

NOTA: No se deben anotar las visitas a la sala de emergencias por enfermedad

Fecha: / / (mes/día/año)

Fecha: / / (mes/día/año)

Fecha: / / (mes/día/año)

2.	¿Ha tomado el/la niño/a leche materna?	Sí → Ir a la pregunta 2a.	No → Ir a la pregunta 3.

2a.	Si la respuesta es Sí, ¿sigue el/la niño/a tomando leche materna?

Sí → Ir a la pregunta 3.	No → Ir a la pregunta 2b.

2b.	Si la respuesta es No, fecha en la que el/a niño/a dejó de tomar leche materna:	/ /20

3.	Estado del seguro de salud actual del(a) niño/a:

Sin seguro	Programa Estatal de Seguro Médico para Niños (SCHIP)

Seguro privado o del empleador	TRICARE u otra atención médica militar

Plan de Salud de Oregon (OHP)/Medicaid	Otro seguro

4.	¿Su niño/a ha atendido a las siguientes visitas de control?

18 meses:	Sí	No

5.	¿A qué centro de atención médica suele llevar a su niño/niña?

Consultorio médico o de enfermería

Departamento de emergencias del hospital

Hospital para pacientes ambulatorios

Centro de salud habilitado a nivel federal (FQHC)

Clínica de salud ubicada en una tienda minorista o MinuteClinic

Otro:

M17

Programa MIECHV–Edad del(a) bebé: 24 meses (continuación)

Niño/a que aparece en la lista

N.º de identificación

6.	¿Tiene su niño/a un centro habitual de atención dental?	Sí	No

7.	Durante una semana típica, ¿cuántos días usted (o un familiar) lee, cuenta cuentos o canta canciones a su niña/o?

0–Nunca 1 2 3 4 5 6 7–Todos los días