Detección sistemática ASQ

Para 9, 18, 24 y 30 meses

Niño/a que aparece en la lista

Complete este formulario junto con una detección sistemática apropiada

para la edad durante cada uno de los siguientes intervalos:

entre los 9 meses 0 días y los 9 meses 30 días del niño/a;

entre los 17 meses 0 días y los 18 meses 30 días del niño/a;

entre los 23 meses 0 días y los 25 meses 15 días del niño/a;

entre los 28 meses 16 días y los 31 meses 15 días del niño/a.

Nombre del(a) visitante domiciliario/a:

Programa de visitas domiciliarias:	Early Head Start	Healthy Families Oregon

N.º de identificación del(a) niño/a:

Nombre del(a) niño/a que aparece en la lista:

Nombre del padre/madre que aparece en la lista:

Parte A: evaluación del desarrollo

Para cumplir la medición de la evaluación del desarrollo: el(a) niño/a debe someterse a una detección sistemática ASQ apropiada para su edad y a tiempo, a menos que tenga un retraso del desarrollo previamente identificado (antes de la inscripción o antes de llegar a esta detección sistemática recomendada para su edad).

¿Se completó la detección sistemática ASQ?

Sí, se completó → Fecha en que se calificó la detección sistemática ASQ y se analizó con los padres/madres: / /20 → Completar preguntas 2 a 4.

No, no se completó → Completar preguntas 1a y b.

1a. Si la respuesta es No, indicar el motivo por el que no se completó la detección sistemática ASQ:

El(a) niño/a tiene un retraso del desarrollo previamente identificado (no es necesaria una detección sistemática ASQ).

No, por otro motivo → Si es posible, complete la detección sistemática en una próxima visita, antes de que cierre el período. Luego, complete otro formulario de detección sistemática ASQ y actualícelo en THEO.

1b. Si la detección sistemática ASQ no se completó, fecha en que se completó la pregunta 1a:

/ /20

2.	Nivel de edad del cuestionario ASQ utilizado: meses.

3.	Puntuación:

DOMINIO	Puntuación de dominio TOTAL
Comunicación
Motora gruesa
Motora fina
Resolución de problemas
Personal-social

Parte B: derivaciones para el desarrollo

4.	¿Indican las puntuaciones de la detección sistemática ASQ que el(a) niño/a presenta riesgo de retraso en el desarrollo? El(a) niño/a está en riesgo si obtiene una puntuación de 2 o más dominios en gris (bajo supervisión), o de 1 o más dominios en negro (en riesgo), o una combinación de estos.

Sí → Se necesita una derivación: Complete el formulario de seguimientos y rastreo de derivaciones ASQ.	No