SEGUIMIENTOS Y RASTREO DE DERIVACIONES ASQ: NIÑO/A QUE APARECE EN LA LISTA

*Para niños que obtuvieron una puntuación de riesgo de retraso en el desarrollo*

Complete este formulario con las fechas de referencia y/o servicio a medida que se produzcan las actualizaciones e introdúzcalas en THEO (EHS/HFA) o envíelas al Estado (NFP)

Nombre del(a) visitante domiciliario/a:

Programa de visitas domiciliarias:	Early Head Start	Healthy Families Oregon	Nurse Family Partnership

Nombre y n.º de identificación del(a) niño/a:

Nombre y n.º de identificación del padre/madre:

Para que cuente en la medición de resultados de las derivaciones para el desarrollo: Los niños que obtuvieron una puntuación de riesgo deben recibir al menos uno de los apoyos/servicios que se indican a continuación (de acuerdo con los plazos que figuran en la información de seguimiento).

INFORMACIÓN	DE SEGUIMIENTO
Tipo de servicio	Fecha en que se proporcionó	Información sobre el apoyo individualizado para el desarrollo
1) Apoyo individualizado para el desarrollo	/ /20	Un visitante domiciliario puede realizar el Apoyo Individualizado para el Desarrollo en cualquier momento y cuenta como referencia completada independientemente de si el cliente también es referido a intervención temprana o a otro servicio comunitario. Algunos ejemplos son las actividades del plan de estudios modelo, las actividades del ASQ, y los materiales de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) para concentrarse en la habilidad o el dominio del desarrollo para el cual existe una preocupación o una detección sistemática positiva.

CONTACTO DE DERIVACIÓN INICIAL	INFORMACIÓN	DE SEGUIMIENTO
Tipo de servicio	Fecha en que se contactó al servicio de derivación	Fecha en que se inició/recibió el servicio	Información sobre otro servicio comunitario
2) Otro servicio comunitario: Tipo:	/ /20	/ /20	Los servicios comunitarios deben iniciarse o recibirse en un plazo de 30 días a partir del contacto inicial para que cuenten para la medición. Por ejemplo, referencia a servicios médicos o de salud mental, servicios de terapia del lenguaje, terapia ocupacional o fisioterapia, grupos de padres/madres e hijos, clases para padres/madres o apoyo a la alfabetización temprana.

CONTACTO DE DERIVACIÓN INICIAL	INFORMACIÓN	DE SEGUIMIENTO
Tipo de servicio	Fecha en que se contactó a derivación de EI (Early Intervention)	Fecha de la evaluación de EI	Información sobre los servicios de intervención temprana (Early Intervention Services)
3) Servicios de intervención temprana	/ /20	/ /20	La evaluación de intervención temprana (early intervention, EI) debe ocurrir en un plazo de 45 días a partir del contacto inicial para que cuente para la medición.